KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT
MESAKADA
DESA SALETTO, KECAMATAN SIMBORO, KABUPATEN MAMUJU, PROVINSI SULAWESI BARAT
NO. ANGGOTA:______
DATA DIRI ANGGOTA
1.
NAMA
LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR:
4. ALAMAT :
5. NOMOR TLP/HP :
6. AGAMA :
7. PEKERJAAN :
8. NAMA ORANG TUA :
A. BAPAK :
B. IBU :
9. JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK
ANDA): ANDA ANAK
KE:
10. PENDIDIKAN :
A. SD :
B. SMP :
C. SMA :
D. PERGURUAN TINGGI:
11. KURSUS / KETERAMPILAN
A.
B.
C.
12. ORGANISASI LAIN YANG
DIIKUTI
A
B
13. HOBBY :
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia
menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM
MESAKADA.
Jika di
kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka
saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.
Mamuju,_________________
-------------------------------------
(Nama
Lengkap dan TTD)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar