2021020

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021019

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021018

               KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT

MESAKADA

DESA SALETTO, KECAMATAN SIMBORO, KABUPATEN MAMUJU, PROVINSI SULAWESI BARAT

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021017

               KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT

MESAKADA

DESA SALETTO, KECAMATAN SIMBORO, KABUPATEN MAMUJU, PROVINSI SULAWESI BARAT

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021016

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021015

               KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT

MESAKADA

DESA SALETTO, KECAMATAN SIMBORO, KABUPATEN MAMUJU, PROVINSI SULAWESI BARAT

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021014

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021013

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD) 

2021012

               KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT

MESAKADA

DESA SALETTO, KECAMATAN SIMBORO, KABUPATEN MAMUJU, PROVINSI SULAWESI BARAT

NO. ANGGOTA:______

DATA DIRI ANGGOTA

1.    NAMA LENGKAP                 :

2.    NAMA PANGGILAN             :

3.    TEMPAT/TGL LAHIR           :                                                                                UMUR:

4.    ALAMAT                                 :

5.    NOMOR TLP/HP                   :

6.    AGAMA                                   :

7.    PEKERJAAN                         :

8.    NAMA ORANG TUA             :

A.    BAPAK                  :

B.    IBU                        :

9.    JUMLAH BERSAUDARA (TERMASUK ANDA):                          ANDA ANAK KE:

10.  PENDIDIKAN              :

A.    SD                         :

B.    SMP                      :

C.   SMA                      :

D.   PERGURUAN TINGGI:

11.  KURSUS / KETERAMPILAN

A.

B.

C.

12.  ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI

A

B

13.  HOBBY           :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia menjadi anggota KIM MESAKADA dan mentaati peraturan yang ada di AD-ART KIM MESAKADA.

Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap AD-ART KIM Mesakada, maka saya bersedia dikeluarkan dari keanggotaan KIM MESAKADA.

Mamuju,_________________

-------------------------------------

(Nama Lengkap dan TTD)